תאריך

כאב ראש הזמן התחיל

כאב ראש הזמן הסתיים

סימני אזהרה (הילה)

מיקום הכאב

סוג של כאב (לחיצה, פעימה, חודר, וכו ')

עוצמת הכאב (עיגול מספר אחד)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

תסמינים אחרים (בחילות, הקאות)

טיפול תרופתי / טיפול אחר

השפעת הטיפול

איך כאב ראש השפיע על השגרה הרגילה שלי

שעות שינה בלילה לפני כאב הראש

מה אכלתי לפני כאב הראש (קפאין, סודה דיאט, שוקולד, נקניקיות, מזון עם ממתיקים מלאכותיים, מזונות מעובדים)

פעילויות לפני כאבי ראש

אירועים חשובים או מלחיצים שהתרחשו היום

הערות