תוכניות ביטוח בריאות שיניים להשתנות באופן נרחב. אתה צריך לדעת איך התוכנית שלך מתוכננת, שכן זה יכול להשפיע באופן משמעותי על הכיסוי של התוכנית והוצאות מחוץ לכיס.

למרות שהתכונות הפרטניות של התוכניות עשויות להיות שונות, ניתן לשלב את התכניות הנפוצות ביותר בקטגוריות הבאות:

• תוכניות החזר ישיר לפצות חולים אחוז מוגדר מראש של הסכום הכולל דולר שהוצא על טיפול שיניים, ללא קשר לקטגוריה הטיפול. שיטה זו בדרך כלל אינה שוללת כיסוי המבוסס על סוג הטיפול הנדרש, מאפשרת למטופלים ללכת לרופא השיניים המועדף עליהם, ומספקת תמריץ למטופל לעבוד עם רופא השיניים לקראת פתרונות בריאים וחסכוניים מבחינה כלכלית.
• "רגיל, מקובל, סביר" (UCR) תוכניות בדרך כלל לאפשר לחולים ללכת לרופא שיניים על פי בחירתם. תוכניות אלה משלמות אחוז מוגדר של דמי רופא השיניים או של מנהל התוכנית של "סביר" או "מקובל" גבול שכר, לפי הנמוך. מגבלות אלה הן תוצאה של חוזה בין רוכש התוכנית לבין המשלם של צד שלישי. למרות גבולות אלה נקראים "מקובל", הם עשויים או לא משקפים במדויק את דמי כי רופאי שטח תשלום. יש תנודות רחבות וחוסר רגולציה ממשלתית על איך תוכנית קובעת את רמת דמי "מקובל".
• טבלה או לוח זמנים של תוכניות קצבה לקבוע רשימה של שירותים מכוסים עם סכום שהוקצו דולר. זה הסכום דולר מייצג רק כמה התוכנית תשלם עבור שירותים אלה כי הם מכוסים, ללא קשר לעמלה טעונה על ידי רופא השיניים. ההבדל בין תשלום מותר לבין דמי רופא השיניים הוא מחויב לחולה.
• תוכניות הקפיט לשלם רופאי שיניים חוזה עם סכום קבוע (בדרך כלל על בסיס חודשי) לכל המשפחה נרשם או המטופל. בתמורה, רופאי שיניים מסכימים לספק סוגים מסוימים של טיפול לחולים ללא תשלום (עבור טיפולים מסוימים עשוי להיות תשלום החולה שיתוף). הפרמיה הקפיטציה כי הוא שילם עשוי להיות שונה מאוד מן הסכום התוכנית מספקת עבור טיפול שיניים בפועל של החולה.

הבנת תוכניות ביטוח שיניים

קביעת עלויות מראש

כמה תוכניות ביטוח שיניים לעודד אותך או רופא השיניים שלך להגיש הצעת טיפול למנהל התוכנית לפני קבלת הטיפול.לאחר בדיקה, מנהל התוכנית רשאי לקבוע: זכאותו של המטופל; תקופת הזכאות; שירותים מכוסים; התשלום הנדרש של החולה; ואת ההגבלה המקסימלית. תוכניות מסוימות דורשות מראש עבור הטיפול עולה על סכום מסוים דולר. תהליך זה ידוע גם בשם אישור מראש, קביעה מוקדמת, ביקורת מקדים או אישור מוקדם.

נמשך

מגבלות הטבה שנתיות

כדי לסייע בעלויות, תוכנית ביטוח השיניים שלך עלולה להגביל את ההטבות במספר הנהלים ו / או הסכום הדולרי בשנה מסוימת. ברוב המקרים, במיוחד אם אתה כבר מקבל טיפול מונע קבוע, מגבלות אלה מאפשרים כיסוי הולם. על ידי לדעת מראש מה וכמה התוכנית מאפשרת, אתה רופא השיניים שלך יכול לתכנן טיפול כי יהיה למזער את ההוצאות מחוץ לכיס תוך למקסם את הפיצויים המוצעים על ידי תוכנית ההטבות שלך.

ביקורת עמיתים על יישוב סכסוכים

תוכניות ביטוח שיניים רבות מספקות מנגנון ביקורת עמיתים שבאמצעותו ניתן לפתור סכסוכים בין צדדים שלישיים, מטופלים ורופאי שיניים, ומבטלים מקרים רבים של בתי משפט יקרים. ביקורת עמיתים הוקמה כדי להבטיח הגינות, שיקול מקרה בודדים, וכן בדיקה מעמיקה של רשומות, נהלי הטיפול, ואת התוצאות. רוב המחלוקות ניתן לפתור באופן משביע רצון עבור כל הצדדים.

תכונות עיקריות שיש להביא בחשבון בעת ​​בחירת תוכנית ביטוח שיניים

בסקירה והשוואה של תוכניות ביטוח שיניים, שקול את הדברים הבאים בעת קביעת אם הכיסוי יספק את הצרכים שלך טיפול שיניים:

• האם התוכנית נותנת לך את החופש לבחור רופא השיניים שלך או שאתה מוגבל לפאנל של רופאי שיניים שנבחרו על ידי חברת הביטוח? אם מוגבלים לפאנל, האם רופא השיניים שלך בלוח זה?
• מי שולט בהחלטות הטיפול - אתה ורופא השיניים שלך או בתוכנית השיניים? תוכניות מסוימות עשויות לדרוש רופאי שיניים לעקוב אחר "גישה טיפול אלטרנטיבי פחות יקר".
• האם התוכנית מכסה שירותי אבחון, מניעה ושירותי חירום? אם כן, באיזו מידה?
• איזה טיפול שגרתי מכוסה על ידי התוכנית? איזה חלק מהעלות יהיה שלך?
• איזה טיפול שיניים גדול מכוסה על ידי התוכנית? איזה אחוז מהעלויות האלה תצטרך לשלם?
• מהן המגבלות של התכנית (מגבלה על ההטבות עבור הליך או מספר פעמים הליך יכוסו) והכללות (כיסוי נדחתה עבור נהלים מסוימים)?
• האם התוכנית תאפשר הפניות למומחים לרפואת שיניים? האם רופא השיניים שלי ואני נוכל לבחור את המומחה?
• האם אתה יכול לראות את רופא השיניים כאשר אתה צריך ולזמן פעמים מינוי נוח לך?
• מי זכאי לכיסוי במסגרת התוכנית ומתי נכנס הכיסוי לתוקף?

רופא השיניים שלך לא יכול לענות על שאלות ספציפיות על תוכנית ביטוח השיניים שלך או לחזות מה רמת הכיסוי עבור הליך מסוים יהיה. כל תוכנית והכיסוי שלה משתנים בהתאם למשא ומתן שנחתם. אם יש לך שאלות בנוגע לכיסוי, פנה למחלקת הטבות המעסיק שלך, לתוכנית ביטוח השיניים שלך, או למשלם צד שלישי של תוכנית הבריאות שלך.

נמשך

מגבלות של תוכניות לביטוח שיניים

כדי לשלוט בעלויות, רוב תוכניות ביטוח שיניים להגביל את כמות הטיפול שאתה יכול לקבל בשנה נתונה. הדבר נעשה על ידי הצבת דולר "שווי" או להגביל את כמות ההטבות שאתה יכול לקבל, או על ידי הגבלת מספר או סוג של שירותים כי הם מכוסים. תוכניות מסוימות עשויות למנוע לחלוטין שירותים מסוימים או טיפול להוזלת עלויות. דע באופן ספציפי אילו שירותים התוכנית מכסה ומכסה.

יש, עם זאת, מגבלות מסוימות והכללות ביותר תוכניות ביטוח שיניים אשר נועדו לשמור על עלויות רפואת שיניים מלכתחילה מבלי להעניש את המטופל. כל התכניות אינן כוללות נהלים ושירותים ניסיוניים שאינם מבוצעים על ידי רופא השיניים או תחת פיקוחו, אך ייתכן שיהיו אי הכללות פחות ברורות. לפעמים כיסוי שיניים ביטוח רפואי רפואי עשויים חופפים. לקרוא ולהבין את התנאים של תוכנית ביטוח השיניים שלך. אי הכללות בתוכנית השיניים שלך עשוי להיות מכוסה על ידי הביטוח הרפואי שלך.

נקודות לשקול על ביטוח שיניים

חולים רופאי תוכנית ביטוח שיניים צריך להתעקש על ביקורות קבועות של רמות פרמיה על מנת להבטיח כי UCR או לוח לוחות קצבאות תשלומים הם שוויוניים. ניתוח זה יכול לעזור לייעל את רמות ההטבה שלך, להבטיח כי כל דולר אתה מבלה משמש בתבונה.

אם אתה מכוסה תחת שתי תוכניות הטבות שיניים, הודע למנהל המערכת או למוביל התוכנית הראשית שלך על מצב הכיסוי הכפול שלך. ביטוח תיאום הטבות התוכנית יכולה לסייע בהגנה על הזכויות שלך למקסם את היתרונות זכאי שלך. במקרים מסוימים אתה עשוי להיות בטוח כיסוי מלא שבו היתרונות התוכנית חופפים, ולקבל תועלת מתוכנית אחת שבו התוכנית האחרת מפרטת את ההדרה.

זה יכול להיות חכם לבחור תוכנית המטילה דולר או מגבלות שירות, ולא אחד שאינו כולל קטגוריות של שירות. על ידי כך, אתה יכול לקבל את הטיפול הטוב ביותר עבורך ולפעול באופן פעיל עם רופא השיניים בפיתוח של תוכניות טיפול לתת את הטיפול באיכות הגבוהה ביותר.

כדי לעזור למתוח כל דולר ביטוח שיניים, רוב התוכניות לספק לחולים ולקונים עם שירותי ניהול מיוחדים. גלה אם התוכנית שלך מספקת את המנגנונים הבאים כדי לעזור לך תקציב, לנתח, מחלוקת, אם יש צורך, את עלויות הטיפול שיניים.

המאמר הבא

פירסינג אוראלי: לשון, שפתיים ולחיים

מדריך טיפול אוראלי

1. שיניים וחניכיים
2. בעיות אוראליות אחרות
3. יסודות טיפול שיניים
4. טיפולים וכירורגיה
5. משאבים וכלים